SBD 2026: controle do DM2 muda — além da glicemia para o plantonista

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publicou em 2026 a edição atualizada de suas Diretrizes para manejo do Diabetes Mellitus tipo 2. A mudança central não é cirúrgica — é de paradigma. O tratamento do DM2 deixa de ter como único foco a redução da hemoglobina glicada (HbA1c) e passa a abordar, em paralelo, o excesso de adiposidade e a prevenção de complicações cardiovasculares e renais. Para o médico que atende pacientes diabéticos no plantão ou ambulatório, três mudanças têm implicação direta.

O que mudou

GLP-1 como primeira linha na obesidade. A Diretriz SBD 2026 recomenda que adultos com DM2 e índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 30 kg/m² iniciem um agonista do receptor de GLP-1 — como semaglutida ou liraglutida — ou um coagonista GLP-1/GIP (tirzepatida), tendo como objetivo primário a redução de peso. A indicação é independente da HbA1c e do risco cardiorrenal. Para pacientes com IMC entre 27 e menos de 30 kg/m², o início dessas classes também deve ser considerado com o mesmo objetivo.

Isso representa uma inversão prática: a pergunta deixa de ser “a glicemia está alta o bastante para justificar GLP-1?” e passa a ser “o paciente tem obesidade? Então GLP-1 ou tirzepatida são primeira linha.”

SGLT2 como primeira linha no risco cardiorrenal. Em adultos com DM2 e risco cardiorrenal aumentado — doença cardiovascular estabelecida, insuficiência cardíaca, nefropatia diabética ou múltiplos fatores de risco —, a SBD 2026 recomenda iniciar um inibidor de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina ou canagliflozina) independentemente dos níveis de HbA1c. O benefício é sobre desfechos cardiovasculares e renais, não sobre a curva glicêmica.

A redução é de 10% em eventos cardiovasculares com inibidores de SGLT2 e de 14% com agonistas de GLP-1 em pacientes de alto risco, incluindo subgrupos com e sem evento cardiovascular prévio. Esses números embasam a indicação independente de glicemia.

SGLT2 na insuficiência cardíaca, independente de fração de ejeção. O capítulo de manejo do DM2 com insuficiência cardíaca da SBD 2026 é explícito: o inibidor de SGLT2 está indicado nos pacientes com diagnóstico estabelecido da síndrome, independentemente de a fração de ejeção ser reduzida ou preservada. Essa indicação transcende o controle glicêmico e opera como terapia cardioprotetora.

Metformina permanece no cenário sem complicações. Para adultos com DM2 recém-diagnosticado, assintomáticos, sem obesidade significativa e sem risco cardiorrenal elevado, a metformina continua recomendada como tratamento inicial, desde que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) seja igual ou superior a 30 mL/min/1,73 m². A metformina não saiu das diretrizes — o que mudou foi que ela deixou de ser a resposta padrão para todos os cenários.

Por que importa para o plantão

Pacientes com DM2 chegam à UPA e ao pronto-socorro por motivos variados: descompensação glicêmica, infecção com hiperglicemia reativa, sintomas cardiovasculares, insuficiência renal aguda sobre crônica. Na triagem e no atendimento, o plantonista frequentemente revisa o prontuário e a lista de medicamentos do paciente.

A Diretriz SBD 2026, amplamente analisada por especialistas, identifica que o principal gargalo na aplicação do guideline anterior não era desconhecimento das drogas — era o critério de quando usá-las. O antigo modelo “espere a glicemia não controlar com metformina para então adicionar GLP-1 ou SGLT2” deixou pacientes com obesidade e risco cardiorrenal sem proteção por meses ou anos.

Para o médico de plantão, o impacto prático está em três situações:

1. Paciente diabético obeso sem GLP-1 ou tirzepatida na receita. Sob a diretriz 2026, esse cenário é uma lacuna terapêutica ativa, não uma opção clínica. O plantonista pode e deve documentar isso na evolução do atendimento e orientar o encaminhamento para avaliação ambulatorial ou endocrinologia.

2. Paciente com DM2 e insuficiência cardíaca sem SGLT2. A indicação do SGLT2 em insuficiência cardíaca independe da fração de ejeção. Se o paciente chegar com IC descompensada e DM2 e não estiver usando nenhum inibidor de SGLT2, essa informação é relevante para o médico assistente que assumir o caso ou para o parecer de encaminhamento.

3. Paciente com HbA1c controlada e alto risco cardiorrenal. Antes de 2026, a interpretação comum era: “glicemia controlada, não precisa trocar nada”. A SBD 2026 muda isso: a indicação de SGLT2 é baseada no risco cardiorrenal, não na hemoglobina glicada. Um paciente com DM2, doença arterial coronariana e HbA1c de 6,8% pode — e segundo a diretriz, deve — estar em uso de inibidor de SGLT2.

O que fazer com isso

1. Atualizar a leitura dos prontuários de DM2

Ao rever um paciente diabético no plantão, verificar não só a HbA1c mas também: há obesidade (IMC ≥27)? Há insuficiência cardíaca? Há doença renal crônica ou evento cardiovascular prévio? Esses são os gatilhos de indicação das novas classes sob a SBD 2026, não a trajetória da glicemia.

2. Documentar lacunas na evolução

Quando identificar paciente com DM2 e condições que indicariam GLP-1 ou SGLT2 sem uso dessas classes, registrar na evolução. Isso contribui para a continuidade do cuidado e pode ser o gatilho para uma revisão ambulatorial.

3. Conhecer as contraindicações principais

GLP-1/tirzepatida: pancreatite prévia, carcinoma medular de tireoide pessoal ou familiar, neoplasia endócrina múltipla tipo 2. SGLT2: TFGe abaixo de 20-30 mL/min/1,73 m² (dependendo da indicação), infecção urinária ativa. Esses critérios determinam se a indicação da diretriz se aplica ou não em cada paciente específico — a decisão terapêutica permanece médica e individual.

4. Consultar as diretrizes na íntegra quando necessário

O portal diretriz.diabetes.org.br disponibiliza todos os capítulos da SBD 2026 gratuitamente, organizados por tema. Para dúvidas sobre um caso específico, a consulta direta ao capítulo relevante — ou ao endocrinologista — é o caminho correto.

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Manter a leitura clínica alinhada com as diretrizes mais recentes — e saber identificar lacunas terapêuticas nos pacientes que chegam ao plantão — é parte do que o Pego Plantão ajuda a organizar na rotina de quem atende em UPA e pronto-socorro.